Introdução
A cirurgia de redução de mama também é conhecida como mamoplastia redutora ou gigantoplastia, tendo por objetivo a retirada parcial de tecido mamário, em casos de gigantismo mamário ou gigantomastia.
O gigantismo mamário pode causar sérias complicações à saúde, como dorsalgia crônica (dor na região torácica), assaduras e extrema dificuldade para realização de atividades físicas que impactam diretamente na saúde física e psicológica da paciente. Essas complicações tornam a cirurgia de redução mamária uma questão de saúde e não estética.
Cirurgia de redução de mama pelo convênio
Desnecessidade de previsão no Rol da ANS
É comum que os planos neguem o pedido cobertura da cirurgia sob a alegação de que o procedimento não encontra respaldo no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). Todavia, a ausência de previsão no rol da ANS não pode ser utilizada como motivação para a negativa, sobretudo quando há expressa indicação médica.
Inclusive, a Súmula 102 do E. TJSP dispõe:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Em casos similares, é vasto o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo acerca do cabimento do reembolso/custeio da mamoplastia redutora por parte do plano de saúde:
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Mamoplastia redutora. Danos morais. Sentença de parcial procedência. 1.Ré alega ausência de cobertura contratual. Improcedência. Relação de consumo. Cláusula limitativa deve ser interpretada a favor do consumidor. Cirurgia indicada para reverter danos na coluna. Procedimento tem natureza reparadora. Aplicação da Súmula 102 desta Corte de Justiça. Interpretação dos arts. 10, § 4º e 35-F, da Lei 9656/98. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça. 2.Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Lista de procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o consumidor. As limitações contratuais (art. 757, CC) não podem impedir tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante, sob pena de frustrar a finalidade do contrato. Reembolso deve ser integral, visto que a autora não se valeu de profissional particular por livre escolha. 3. […]. Apelação da autora provida, não provida apelação da ré. (TJ-SP – AC: 11094958920198260100 SP 1109495-89.2019.8.26.0100, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 15/09/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020)
Ausência de fins estéticos
Além disso, outra justificativa muito comum para a negativa de cobertura da cirurgia de redução de mama pelo convênio é alegação de “fins estéticos”.
Contudo, casos de gigantismo mamário impactam na qualidade de vida da paciente, sendo impossível se falar em fins meramente estéticos. Nesse sentido, é a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo:
Recurso inominado. Plano de saúde. Reembolso de cirurgia redutora de mama – mamoplastia. Sentença de parcial procedência. Insurgência da requerida. Relação de consumo. Cláusula limitativa que deve ser interpretada a favor do consumidor. Expressa disposição médica de procedimento de caráter não estético. Natureza reparadora. Abusiva a negativa de cobertura e custeio do tratamento. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJ-SP – RI: 00029334220208260099 SP 0002933-42.2020.8.26.0099, Relator: Leonardo Manso Vicentin, Data de Julgamento: 09/04/2021, 2ª Turma Cível e Criminal, Data de Publicação: 09/04/2021)
Conclusão
Portanto, havendo expressa indicação médica, é possível a realização de cirurgia de redução de mama pelo convênio. Assim, deve-se afastar judicialmente qualquer negativa do convênio com base em supostos fins estéticos ou ausência de previsão no rol da ANS.
DR. BRUNO PETILLO DE CASTRO BOSCATTI
OAB/SP 472.046
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